MDMC — Bulletin d'adhésion

1. Bénéficiaires

Renseignez l'assuré principal (M) puis les éventuels ayants droit (conjoint M ou enfants Enf.).

M (Assuré principal)

Nom *

Prénom *

Sexe

Date de naissance *

M (Conjoint)

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

Enf. 1

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

Enf. 2

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

Enf. 3

Nom

Prénom

Sexe

Date de naissance

2. Situation & garantie choisie

Votre situation *

Type d'adhésion *

Individuelle Familiale

Garantie choisie *

Régime *

Régime Général Local (Alsace-Moselle)

Date d'adhésion souhaitée *

3. Coordonnées

Adresse *

Ville *

Code postal *

Téléphone *

Email *

Comment avez-vous connu MDMC ?

Par la publicité Par Internet / réseaux sociaux Par relations Autres

4. Prélèvement de la cotisation

Périodicité *

Mensuel Trimestriel Annuel

Prélèvement effectué le *

5 du mois 15 du mois

Aucune donnée bancaire n'est demandée à cette étape

Le relevé d'identité bancaire (RIB) ne vous sera demandé que lors de la constitution définitive de votre dossier, en même temps que les autres pièces justificatives nécessaires (pièce d'identité, numéro de sécurité sociale, etc.).

5. Confirmation

J'ai lu et j'approuve les statuts et règlement de MDMC. Je reconnais avoir pris connaissance des garanties choisies et m'engage à les respecter. Je certifie l'exactitude des informations fournies. *

J'accepte que mes données personnelles soient utilisées par MDMC dans le cadre de mon adhésion, conformément à la loi Informatique et Libertés. *

Un premier contact téléphonique

Un conseiller MDMC vous rappellera prochainement afin d'établir un premier échange et de finaliser avec vous la constitution de votre dossier d'adhésion.

Vous recevrez une copie de votre demande par email. Notre équipe vous confirmera votre adhésion dans les 48h ouvrées.

Bulletin d'adhésion en ligne